一个诊断错误案例的咨询手记

心理健康教育 · 发表于 2012-5-29 09:09:34

一个诊断错误案例的咨询手记

【来访者基本情况】

1、人口学资料：A，女， 1992年出生，汉族，浙江省温州市某校高一年级学生。

2、个人成长史：父母两个人都是做小本生意的，整天非常忙碌，文化程度不高（都是初中毕业），家庭关系良好，独生女。

3、身体与精神状态：来访者年貌相符，衣着整洁，说话语言清晰，思维逻辑正常，未查及幻觉、妄想及其他感知觉障碍，表情自然，自知力完整。父母双方家族也没有精神病史和遗传病史，身体健康状况良好，就是经常小感冒要一个星期才会好。自己喜欢做的事情条理清晰，思维敏捷。

4、社会功能：个性文静，喜欢一个人，人际交往状况良好，但没有特别亲密的朋友。担任班级生活委员，喜欢看漫画，是学校动漫社团的社长。

【患者自述】（根据来访者自述整理）

反复行为在初一被邻居的阿姨发现，不停地反复关门开门。阿姨问你家的门是不是坏了，自己才意识到自己不停地关门半个多小时。初中的心理老师有提起反复行为，但因心理老师调动未咨询，后来是靠自己听音乐放松，开始是听轻音乐，后来是摇滚，等累了才能睡着。

高中反复行为出现更多，经常反复问自己门是不是关了，有时会跑去看好几次，直到同学都被问烦了，自己才意识到这个问题，大多时候还是控制不住去看看。

经常责怪自己怎么会出丑呢？（上晚自习，后桌一个男生老是不停地影响自己，让自己很烦躁，就突然大声叫他别吵，包括自己和同学都惊讶，一下子自己整个脸都红了）怎么不认真听课，想法中的矛盾冲突很多，这种想法从小学开始。

【咨询者的观察】

来访者个子中等，面貌清秀，脸部表情不是很丰富，经常是面无表情。坐姿固定，很笔直。语速中等，条理清晰，跟人感觉很理性。

【评估与诊断】

1、评估：根据对临床资料的收集，该求助者智力水平正常；个性偏内向、孤僻、较难适应外部环境；固执，任性，依赖性强，敏感，情绪不稳定。整体心理健康状态较差。问题主要表现焦虑情绪；反复行为影响学习和生活。

2、开始诊断：对该求助者诊断为强迫性神经症。

最终诊断：控制冲动障碍

3、病因分析

生物学因素：该求助者的问题中没有明显的生物学因素。

社会性因素：存在学习压力，有一定程度的考试焦虑；生活经历中的负性生活事件。

心理因素：存在不良认知（自己有强迫行为）；个性特征偏内向、孤僻、对外部环境要求比较高，缺少人际沟通。

【咨询目标】经双方共同协商，确定如下咨询目标：

原先的咨询目标（前6次咨询）

短期目标：减轻焦虑情绪，缓解心理压力。

建立良好咨询关系，减少防御和放松治疗，找出原因，领悟成长，减轻强迫症状。（主要运用自由联想、意象对话和绘画疗法等技术）

长期目标：协助更好适应生活适应社会，促进其自我成长。

【咨询过程】

第一次：主要是运用尊重、理解和具体化等心理咨询技巧，了解个案的基本情况，建立良好的咨询关系。

时间：2008年3月6日19点05分到20点05分结束

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