强迫症

心情

我在中华精神卫生网主持“强迫障碍”咨询专题，有很多用户自己认为或当地医生诊断为强迫症而来向我咨询。在经过几次网上咨询了解他们的具体情况后，发现他们当中多数并不是强迫症，甚至强迫症状都没有。分析起来，造成这种情况的主要原因在于人们对强迫症的特点了解不够。
　　 强迫症是以强迫症状为主要临床相的一类比较常见的心理疾病。强迫症患者往往还存在社会功能损害，学习和职业能力受到影响，生活质量下降。这些都使得患者痛苦不堪。

　　 由于强迫症与其他精神疾病或心理障碍有不同的临床表现形式、疾病发生发展过程以及不同的治疗方法，因此正确识别是否强迫症非常重要。

　　 强迫症有三个最主要的特点，也是鉴别是否强迫症的要点。①主观上受强迫的体验；②患者认为自己的强迫思维或强迫行为没有意义，主观上感到必须加以意识的抵抗并实施抵抗行为；③有症状自知力，因强迫与抵抗强迫之间的强烈冲突而痛苦，所以寻求治疗。概括起来，就是自我强迫与反强迫同时存在，冲突导致焦虑和痛苦而求医。

　　 在确认是否构成“强迫症”诊断时，首先要看患者对其“强迫症状”的认识以及是否有抵抗“强迫”的意愿和行动。如果患者不认为“强迫”是不必要的，没有采取任何抵抗措施或没有抵抗意愿，患者的“强迫”也很难引发焦虑和痛苦，“强迫症”的诊断很难成立。这个鉴别点也是比较容易明确的。

　　 其次，要看患者所谓的“强迫”是否是真正意义上的“强迫症状”。许多患者自己描述的“强迫”经鉴别根本不是真正的“强迫”，这一点在咨询中特别明显。需要指出的是，强迫症状会反复出现；但反复出现的症状并不一定是强迫症状。在咨询中，有不少咨询者诉说的“强迫思维”实际上是妄想/超价观念或思维云集、病理性象征思维等精神病症状。

　　 强迫思维或强迫行为的反复出现，患者能意识到是起源于自己内心，是自己主动去想去做的，而不是别人或外界强加的，并且能意识到这些思维或行为的出现是没有意义的。而上述精神病症状则不然，患者往往不能意识到这些思维是错误的、没有意义的；而且思维云集是一种被强加的感觉。可以说，强迫症的强迫是“主动强迫”而不是“被动强迫”。

　　 再次，有一些症状的定性需要兼顾考虑其他情况。抑郁症患者经常出现一些反复回忆既往的事情或反复思考某些细节。有时候单凭这个症状本身难以判断是强迫回忆/强迫穷思竭虑还是抑郁症的症状。除了考虑患者对症状的认识以及有无反强迫以外，是否还有抑郁情绪也是鉴别的要点。但多数患者缺乏诊断思维模式训练，往往注意一些皮毛或者细节，没有从整体上考虑，导致症状的错误认定。也就容易闹出看完一本医学书以后认为自己得了所有严重疾病的笑话。

　　 强迫症的症状基本可以分为强迫观念和强迫行为两类。常见的强迫行为有：强迫检查、强迫洗涤（洗手）、强迫计数、强迫仪式动作等；强迫观念有强迫怀疑、强迫联想、强迫穷思竭虑、强迫意向和强迫情绪等。临床上，强迫症患者常常是表现为以强迫行为或强迫思维为主，也有二者兼而有之。

　　 强迫症的具体病因不明，生物和心理因素都可能是其发病原因。

　　 一些家系研究表明强迫症的发生与遗传因素有一定关系。但是，包括强迫症在内，许多精神疾病和心理障碍的遗传是多基因遗传，与一般意义的遗传疾病有所不同。大脑额叶或基底节的形态或功能上的异常也可能是强迫症发生的病理生理基础。五羟色胺（5-HT）可能是与强迫症发病有关的神经化学递质。

　　 多种心理学理论流派都对强迫症的形成作出各自的解释。精神分析理论认为，强迫症是病态强迫人格进一步发展的结果。某些人偏爱不成熟的防御机制，结果不能有效处理引发焦虑的事物，于是产生强迫症状。

　　 行为主义理论认为，个体通过条件反射过程，形成了以回避或仪式动作来减轻焦虑，进而发展为强迫症。

　　 学习理论认为，患者主观上将焦虑与一些事件联系在一起，然后通过某些行为或观念来缓解焦虑，这个过程习得以后，不断循环强化，发展为强迫症。

　　 现有研究表明，多半甚至七成强迫症患者同时有人格障碍。以强迫型、回避型人格障碍最为多见。表现为过分追求完美无缺，墨守成规，被动依赖。这些人格上的缺陷一方面可能是发病的重要因素；另一方面，人格障碍是导致强迫症迁延不愈的主要原因。

　　 强迫症的治疗需要在专业人员的指导下联合使用药物与心理治疗。

　　 药物治疗首选5-HT再摄取抑制剂，即SSRI。大量的临床研究表明，SSRI对大多数强迫症治疗有效。其机理是通过减少对5-HT的回收，增加突触间隙的5-HT浓度。临床上常用的有安拿芬尼（氯丙咪嗪）、百忧解（氟西汀）、佐乐复（舍曲林）、兰释（氟伏草胺）、文拉法辛等。有些情况下，医生根据病情会酌情合并使用一些小剂量抗精神病药物治疗，也有一些个案使用其他一些药物治疗。如果患者的焦虑情绪非常明显，还可以合并使用抗焦虑药。

心理治疗是强迫症治疗中非常重要的手段之一。尤其是那些合并人格缺陷的患者，他们更需要通过心理治疗来健全完善自己的人格，以达到治疗强迫症的目的。不同的心理治疗师遵循的指导理论不尽相同，他们会根据自己遵循的理论对强迫症做出各自的解释，并使用各自的治疗手段进行系统的心理治疗。精神分析和森田疗法都是经实践证明是行之有效的治疗方法。但是，任何一种心理治疗都不是万能的，对甲患者有效的治疗方法对乙患者不一定有效。